Wanneer een indicatie voor thuiszorg niet voldoende is: Extra Kosten Thuis & Meerzorg

Het kan gebeuren dat een verzekerde meer particuliere thuiszorg nodig heeft dan op grond van zijn indicatie mogelijk is. Het kan zijn dan iemand niet meer alleen thuis kan zijn zonder toezicht en daarom 24 uurs thuiszorg nodig heeft.  Het zorgkantoor kan dan extra geld toekennen voor de zorg. Dit kan via een 'toeslag', via 'Meerzorg', via 'Extra Kosten Thuis (EKT)' of via Persoonlijk Assistentie Budget (PAB)'. Bij palliatief terminale zorg kan ook extra geld nodig zijn in de vorm van Individuele Begeleiding, Waakzorg ’s nachts of hulp bij pijnbestrijding.

Toeslagen

Een toeslag is mogelijk als meer zorg nodig is dan op grond van de indicatie mogelijk is én de zorgbehoefte bestaat uit:

• Gespecialiseerde epilepsiezorg
• Chronische invasieve beademing
• Non-invasieve beademing
• Klinisch intensieve behandeling
• Niet-strafrechtelijke forensische psychiatrie
• CVA (beroerte)
• Ziekte van Huntington
• Observatie

Een toeslag kan zowel bij verblijf in een instelling als in de thuissituatie (bij volledig pakket thuis (VPT), modulair pakket thuis (MPT) of een persoonsgebonden budget (PGB). Er moet zijn voldaan aan specifieke voorwaarden van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).
De zorgaanbieder, clientondersteuner of de cliënt kan een toeslag aanvragen bij het zorgkantoor. Het zorgkantoor kent de toeslag toe als aan de gestelde voorwaarden is voldaan. Tegen een besluit van het zorgkantoor is het mogelijk om in bezwaar en beroep te gaan.

Meerzorg

Bij enkele LG zorgzwaartepakketten (ZZP)/zorgprofielen is meerzorg mogelijk. De zorgbehoefte moet dan minimaal 25% in uren hoger zijn dan de thuiszorg die al wordt verleend, op grond van de indicatie.
De zorgaanbieder of de verzekerde kan meerzorg aanvragen bij het zorgkantoor. Het zorgkantoor toetst of aan voorwaarden wordt voldaan. Als meerzorg wordt toegekend, bepaalt het zorgkantoor de omvang (een geldbedrag) en de geldigheidsduur. Het zorgkantoor kan het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) om advies vragen bij de beoordeling van de aanvraag voor meerzorg. Tegen een besluit van het zorgkantoor is het mogelijk om in bezwaar en beroep te gaan.

Extra kosten thuis (EKT)

Een verzekerde kan particuliere thuiszorg krijgen in de vorm van een persoonsgebonden budget (PGB) of een modulair pakket thuis (mpt) vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz). Deze zorg thuis kan duurder zijn dan wanneer de verzekerde in een instelling zou verblijven of zorg van een instelling zou ontvangen in de vorm van een volledig pakket thuis (vpt).

Het zorgkantoor kan besluiten dat de kosten voor zorg thuis tot maximaal 25% hoger mogen zijn.

Met ingang van 1 juli 2018 verviel dat EKT alleen mogelijk is voor 3 groepen verzekerden. EKT is vanaf juli 2018 voor alle Wlz-cliënten met een MPT en/of PGB mogelijk.

Het zorgkantoor kan besluiten dat de kosten voor zorg thuis tijdelijk hoger mogen zijn als de verzekerde tijdelijk verpleging nodig heeft vanwege een medisch-specialistische behandeling. Het zorgkantoor bepaalt de hoogte van de extra vergoeding voor deze noodzakelijke zorg,